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Consentement éclairé pour infiltration foraminale de cortisoniques

Madame, Monsieur,

Votre médecin vous a proposé une intervention radiologique. Elle sera pratiquée avec votre consentement. Vous avez en effet la liberté de l’accepter ou de le refuser.

Une information vous est fournie sur le déroulement de l’intervention et de ses suites.

Le médecin radiologue est qualifié pour juger de l’utilité de cette intervention pour répondre au problème diagnostique que se pose votre médecin. Toutefois, il se peut que cet intervention ne donne pas toutes les réponses.

Il est très important que vous répondiez bien aux questions qui vous seront éventuellement posées sur votre état de santé ainsi que sur les médicaments que vous prenez (liste écrite des médicaments). Certains traitements doivent en effet être modifiés ou interrompus pour certains examens d’imagerie.

N’oubliez pas de vous munir de vos anciens examens pour une comparaison et surtout de respecter les recommandations qui vous sont faites.

La radiographie utilise des rayons X

En matière d’irradiation des patients, aucun risque n’a pu être démontré chez les patients compte tenu des faibles doses utilisées et des précautions prises pour limiter au strict minimum la zone examinée. A titre d’exemple, un cliché simple correspond en moyenne à l’exposition moyenne naturelle (soleil) subie lors d’un voyage de 4 heures en avion.
Toutefois, pour les femmes enceintes, des précautions doivent être prises systématiquement : c’est pourquoi il est important de signaler si vous pouvez être dans ce cas.

De quoi s’agit-il ?

L’infiltration foraminale consiste à injecter un médicament anti-inflammatoire à base de cristaux de cortisone directement au contact du nerf dont l’irritation est responsable de votre douleur.

L’injection est effectuée à l’endroit où le nerf sort de la colonne vertébrale, c’est-à-dire dans un canal (ou foramen) situé entre deux vertèbres.

Pourquoi faire cette ponction dans le service de radiologie ?

Le geste sera effectué par radioguidage (télévision). Cette technique permet de choisir le bon point d’entrée de l’aiguille et de suivre son trajet.

Le déroulement de l’examen

Pendant l’infiltration, suivez bien les recommandations du médecin et du technicien. Votre coopération est essentielle : elle contribuera à la rapidité du geste de ponction et diminuera les risques de douleur et de complications. Vous êtes installé à plat ventre sur une table de radiographie.

Après une désinfection très soigneuse de la peau, le médecin procède à l’anesthésie locale, de plus en plus profonde, jusqu’à l’endroit à traiter. Celle-ci va réduire la sensibilité de la peau et des muscles afin que l’infiltration soit la plus confortable possible pour vous.

Sous contrôle radioscopique (télévision), une aiguille est mise en place à proximité du nerf. Une faible quantité de produit de contraste iodé est injectée pour vérifier la bonne position de l’extrémité de l’aiguille, puis le médicament est injecté.

Quelques images radiologiques seront prises durant les différentes phases de l’examen.

Quels sont les bénéfices et limites de l’infiltration ?

Cette infiltration peut diminuer votre douleur, mais le résultat n’est pas constant.

Quelles sont les complications liées à l’infiltration ?

Toute intervention sur le corps humain, même conduite dans des conditions de compétence et de sécurité maximales, comporte un risque de complication. Comme pour toute ponction, il existe un très faible risque d’infection. Toutes les précautions nécessaires sont prises pour l’éviter.

Résultats

Un repos allongé le jour de l’infiltration et, si possible, le lendemain, est conseillé pour une meilleure efficacité de l’infiltration. L’amélioration se manifeste en général 48 h après l’infiltration.

Ce que vous devez faire

L’infiltration foraminale se fait en ambulatoire : elle ne nécessite donc pas d’hospitalisation.

Avant l’examen répondez attentivement aux questions suivantes :

Avez-vous des risques particuliers de saigner ?

Avez-vous une maladie du sang ou des saignements fréquents oui non
ou prolongés (du nez par exemple ?)OuiNon
Prenez-vous un traitement fluidifiant le sang (anticoagulant oui non
ou antiagrégant plaquettaire type Aspirine, Asasantine, Kardégic, 
Persantine, Plavix, Previscan Sintrom, Solupsan, Ticlid …), 
ou tout simplement souvent de l’Aspirine contre le mal de tête ?OuiNon

Dans ce cas, il sera nécessaire d’arrêter ces médicaments avant l’examen ; 
nous vous préciserons combien de temps

Etes-vous allergique ?

à certains médicaments ou pommades, ou êtes-vous asthmatique ?OuiNon
avez-vous mal toléré un examen radiologique ?OuiNon
Etes-vous enceinte ou susceptible de l’être ?OuiNon
Allaitez-vous ?OuiNon

D’une manière générale, n’hésitez pas à fournir tout renseignement qui vous paraîtrait important à communiquer et à nous informer de toute maladie sérieuse.
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Apportez le jour de l’infiltration :

  1. la demande de votre médecin (ordonnance, lettre….)
  2. les résultats des examens de laboratoire qui vous auraient été demandés
  3. le dossier radiologique en votre possession (radiographies, échographies, scanners, IRM, scintigraphies osseuses, …)
  4. la liste écrite des médicaments que vous prenez.

Pour l’infiltration :

A l’exception des médicaments que l’on vous aurait précisément demander d’arrêter, vous prendrez normalement vos autres traitements. Venez de préférence accompagné.  Il ne faut pas être à jeun.

Pour être plus à l’aise, il est conseillé d’aller aux toilettes avant la ponction.

Après votre retour à domicile :

Un repos est conseillé pour une meilleure efficacité de l’infiltration dont l’effet ne se manifestera qu’après quelques jours.

En cas de fièvre ou de douleur importante dans les jours suivant l’infiltration (possibles signes d’infection), il est important de contacter immédiatement votre médecin ou notre équipe au n° de téléphone suivant : 04 97 06 35 35.

Il est normal que vous vous posiez des questions sur l’examen que vous êtes amené à passer. Nous espérons y avoir répondu. N’hésitez pas à nous interroger à nouveau pour tout renseignement complémentaire.

Madame, Mademoiselle, Monsieur ……………………………………..
a personnellement rempli cette fiche le ………………………………

et donné son accord pour que l’examen soit réalisé.

Signature

Centre de Radiologie Croisette
63 Boulevard de la Croisette
06400 Cannes
04 22 17 10 00

© Ces fiches sont la propriété de la SFR (Société Française de Radiologie). Tout droit de traduction, d’adaptation et de reproduction par tous procédés réservés pour tous pays (Code de la propriété intellectuelle). Aucune diffusion par sponsoring n’est permise sans l’autorisation expresse de la SFR.

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